El desarrollo del lenguaje en el autismo y su relación con aspectos sensoriales y motrices

En la actualidad se estima que entre un 20 y un 30% de niños y adolescentes con autismo no desarrollan lenguaje verbal, o tienen un muy bajo nivel de expresión oral. Este aspecto preocupa mucho a las familias que ven como sus hijos tienen un muy bajo nivel de comunicación, hecho que en muchas ocasiones está relacionado con mayor nivel de ensimismamiento o incluso de conductas inadecuadas.

Sin embargo, no se suelen considerar los aspectos sensoriales y motrices como un aspecto fundamental a la hora de la adquisición del lenguaje verbal en niños con autismo, a pesar de que el cuerpo de evidencia es muy grande. Por supuesto se pueden dar otros problemas que incidan negativamente en el desarrollo del lenguaje en el autismo, aunque la gran mayoría de casos tienen un origen común. Un equipo de investigadores de la Universidad de Birmingham han llevado a cabo una extensa revisión sobre los trabajos de investigación relacionados con este aspecto.

Dentro de los criterios diagnósticos de los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA), los únicos aspectos relacionados con problemas motóricos están ligados a conductas repetitivas y estereotipias motoras, tales como: Aleteos, movimientos rítmicos (mecerse), movimientos de manos,… Pero estos no son los únicos aspectos relacionados con los aspectos motóricos, también encontramos anomalías posturales, caminar errático o rígido, andar de puntillas,… Del mismo modo, otros estudios han informado de una marcha “atáxica” en adultos con autismo (Hallett et al., 1993), y la reducción de la estabilidad postural, especialmente cuando se interrumpe la entrada somatosensorial (Minshew et al., 2004). Los déficits en la estabilidad postural y la coordinación motora en los individuos con trastornos del espectro del autismo se confirmaron a través de un reciente meta-análisis realizado por Fournier y colegas (Fournier et al., 2010).

Cada vez más especialistas hablan sobre los desordenes sensoriales relacionados con los TEA, y cada vez éstos adquieren una mayor relevancia, tanto es así que se empieza a hablar de si realmente el autismo no es más que un desorden sensorial severo, el cual genera cuadros que se alimentan unos a otros. De la misma forma que se considera que el lenguaje es movimiento, y que entra dentro de las habilidades motóricas, que, combinadas con la interacción social componen la base del ser social. Y este aspecto es uno de los grandes afectados en el autismo.

Pero a pesar de que existe una tendencia importante relacionada con la conexión entre aspectos sensoriales y los trastornos del espectro del autismo, esta visión aun no parece tener el calado necesario, se habla de poca evidencia al respecto. Pero como la evidencia realmente es más importante de lo que parece, hemos realizado un resumen del extenso (y de acceso libre) estudio de revisión llevado a cabo por Joseph P. McCleery y colaboradores.

Desarrollo motor temprano

Una de las conclusiones a las que llegan varios autores es que los retrasos en el desarrollo motor han sido un hallazgo constante en esta población, y de igual forma, estos problemas motóricos aparecen de forma previa a la aparición de las deficiencias sociales y comunicativas.

Uno de los comportamientos tempranos relacionados con el desarrollo motórico se encuentra en las asociaciones con el desarrollo del lenguaje, la coordinación vocal-motora y facial-motora que surge durante las interacción cara a cara en la primera mitad del primer año de vida (Iverson y Fagan, 2004 ) . Durante este tiempo, los bebés comienzan a participar en las rutinas de la actividad motora vocales y faciales coordinados (como vocalizaciones recíprocas, imitación de la apertura de la boca, las expresiones faciales positivas / negativas, y la mirada), tanto con familiares como con desconocidos. Esta sincronía motórica refleja la coordinación interpersonal de la escucha y la producción de la actividad vocal-motora, que puede considerarse precursora del desarrollo de la pragmática de temporización y de la interacción interpersonal durante la conversación (Colonna et al., 2012 ). La evidencia existente sugiere que la naturaleza y el grado de esta coordinación infantil temprana y puesta a punto de la actividad motora con otros predice el desarrollo socio-emocional y cognitivo posterior en bebés con desarrollo normal (Feldman et al., 1996 ).

Para comprender mejor este aspecto sobre la interacción visual y motórica entre el niño y la madre (por ej.) les incluimos un vídeo sobre el experimento llevado a cabo por el psicólogo Edward Tronick. El experimento de la Cara Inexpresiva (o de la Cara Quieta), demuestra lo importante que es la conexión entre madre y bebé y cómo la comunicación afecta en forma positiva y negativa nuestras emociones, reacciones, percepciones y relaciones con el mundo desde pequeños.

Los niños en grupos de riesgo para autismo mostraron peores resultados en peticiones no verbales (como señalar), o en el resto de interacciones típicas de su edad. Tanto los estudios de Yirmiya et al. (2006) como los de Brisson et al. (2011) apoyan la hipótesis de que el riesgo para el autismo se asocia con una alteración vocal-motora y de coordinación a los 4 meses de edad, y que esto tiene importancia para el posterior desarrollo de comportamientos lingüísticos y pre-lingüísticos.

Pero en lo relativo a los aspectos motrices básicos de los bebés (de 5 a 18 meses de edad), como el movimiento de brazos, balbuceos, o movimientos destinados a la reciprocidad social, también se encontró que los niños que posteriormente fueron diagnosticados con autismo, presentaron un desarrollo menor. De la misma forma que en niños con autismo, la atención conjunta es más baja que en niños sin autismo. Y esta baja atención se ve también en la comparación del desarrollo estándar en niños de 10 a 20 meses de edad, de forma que el aprendizaje y la comprensión entre palabra y objeto (por ejemplo pelota) se dan con un peor rendimiento en niños con autismo. Se presume que este déficit se da desde el mismo nacimiento, ya que el proceso del desarrollo relacionado con la interacción social, reciprocidad emocional, gestualidad e inicio de los balbuceos, se integran en una progresión que en los niños con autismo no siempre se da de la forma prevista.

Durante las primeras etapas de la vida del bebé, se encuentra que los niños con autismo presentan déficits o retrasos en la consecución de hitos relacionados con aspectos motóricos que se cree están íntimamente relacionados con las etapas críticas del desarrollo del habla. La hipótesis es que estos retrasos en el desarrollo motórico están relacionados con el sistema motor central y sus mediadores, incluída la corteza cerebral, el circuito frontoestriatal, el cerebelo, las regiones visuales que intervienen en la percepción, y el sistema de integración sensoriomotriz.

(A) Regiones neuronales y los mecanismos implicados en el funcionamiento motor y de la percepción de acción, y (B) la coordinación y la conectividad neuronal sensoriomotora y la palabra y el funcionamiento del lenguaje.
Foto: Copyright © 2013 McCleery, Elliott, Sampanis and Stefanidou.

Déficits en la “resonancia motora” (o imitación motora inducida) en las personas con autismo

Como el concepto “resonancia motora” (motor resonance) es posible que les resulte nuevo, incluimos en la sección ANEXOS el artículo “Understanding motor resonance” (Inglés) que da una explicación completa sobre este término. Básicamente la resonancia motora se refiere a cómo nuestro sistema motriz actúa en respuesta a los movimientos que percibimos en otros, relacionado con el funcionamiento de las neuronas espejo, aunque en este aspecto existe una inducción imitatoria previa provocada por lo que oímos y/o vemos, y que afecta a nuestra planificación motora, de forma que no solo a nivel cognitivo comprendemos las acciones de los demás, sino que podemos procesarlas para llevarlas a cabo nosotros mismos a nivel motriz. Podríamos hablar de una imitación motora inducida. Es de suponer que nos permite representar y entender la naturaleza y los detalles de las acciones y actividades de otros.

Sobre este particular, se especula que en las personas con autismo, esta respuesta motora no es igual que en personas con desarrollo típico. Un componente del electroencefalograma (EEG), las ondas MU, se bloquean cuando una persona hace un movimiento muscular voluntario. Este componente también se bloquea cuando una persona ve a alguien realizar la misma acción, este hecho nos sugiere que podemos monitorizar la eficiencia de las Neuronas Espejo en base a la supresión de las ondas MU. En los niños con autismo se ha observado que la supresión de la onda MU, sí se produce cuando realizan un movimiento voluntario, pero no cuando observan a alguien realizar la acción, de lo cual se deduce que el sistema motor está intacto, pero no así el sistema de neuronas espejo. En esta misma línea, en el estudio realizado por Pierce y Redcay (2008), utilizaron imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) para descubrir la evidencia de que el Área fusiforme facial (FFA) también se activa normalmente en respuesta a caras conocidas, pero no en respuesta a caras desconocidas en los niños con autismo. Pero estos déficits también se han encontrado en pruebas de un tipo específico de potenciales evocados denominado “Potenciales relacionados con eventos” (Event-Related Potentials, ERP), donde los niños con autismo presentaban una menor respuesta cuando se le mostraban caras de personas desconocidas.

Esto implica una menor actividad en la imitación motora, donde la inducción espontánea no se da con la misma intensidad en niños con que sin autismo. Es por ello, que cuando un niño recibe atención temprana dirigida a resolver estos déficits, sus desarrollos en el habla y la interacción social presentan una mayor calidad y un mayor desarrollo que en niños que no reciben este tipo de atención.

Trabajando la comunicación: Lengua de signos versus SAAC

En el aspecto relacionado con la intervención dirigida al desarrollo del lenguaje, vemos como el uso de SAAC (Sistemas Alternativos y/o Aumentativos de la Comunicación) producen un mayor efecto que el uso de la lengua de signos. De forma que se provoca no solo un mayor vocabulario, también una mejor comprensión de los aspectos semánticos y pragmáticos del lenguaje. Diversos autores explican también que la dificultad de los niños con autismo para poder aprender el lenguaje de signos se debe también a los problemas motóricos, aunque el mayor cuerpo de evidencia deja claro que el uso de los SAAC promueve de forma mucho más fácil y rica el desarrollo de una comunicación funcional y del desarrollo del lenguaje y el habla.

Es importante destacar este aspecto, ya que en la actualidad en muchos centros de educación especial se sigue primando el uso del lenguaje signado para personas con autismo, es importante por tanto, que se use la evidencia para mejorar la calidad de la intervención.

Sistemas de Comunicación Aumentativa y/o Alternativa intervenciones (SAAC).
Enseñanza de idiomas para niños y terapeuta con lenguaje de signos (izquierda). Imagen del sistema Picture  Exchange Communication System (PECS)  (derecha) vs. lenguaje de signos (SLT) que utiliza imitación conductista y métodos que prentenden enseñar a los niños a usar la mano, el brazo, la cara, y otras acciones del cuerpo para producir comunicaciones simbólicas. El Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes (PECS) utiliza métodos conductistas para enseñar a los niños a repartir una o más imágenes en una variedad de socios de comunicación, con el fin de solicitar artículos / actividades, responder a preguntas sencillas, y comentarios.
Foto: Copyright © 2013 McCleery, Elliott, Sampanis and Stefanidou.

Trabajando la comunicación: Usando modelos motóricos

Una intervención dirigida a los fundamentos neuromotor de la producción del habla es el modelo Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT; Chumpelik, 1984). PROMPT va más allá de la entrada auditiva y visual, integrando principios neuromotoricos con conciencia social, cinestésica, propioceptiva y para facilitar la producción de sonidos claros, el habla y el lenguaje (Hayden, 2002). Además de la manipulación de las estructuras de producción de sonidos, PROMPT da mucha importancia al movimiento del cuerpo y la estabilidad. Una sesión típica PROMPT incluye actividades basadas en el juego o de origen natural que pueden alentar a las iniciaciones de interacción por parte del niño. El uso de estas iniciaciones o motivadores como una oportunidad terapéutica, el terapeuta utiliza el modelado vocal y manipulaciones físicas de los mecanismos del habla del niño, ya que intentan verbalización. Tales manipulaciones incluyen el tacto, la presión, la posición y el movimiento para promover la integración estructural dentro del aparato vocal del niño.

Otro tipo de intervención es la denominada Auditory-Motor Mapping Training (AMMT; Wan et al, 2009). El sistema se basa en la combinación de una entonación determinada acompañada por el sonido de un par de tambores, de esta forma se facilita el mapeo audiomotor. Esto es muy similar al sistema usado por los bebés para la creación de estadísticas y patrones de lenguaje. El terapeuta introduce las palabras o frases en forma de canción mientras toca los tambores de forma acompasada. Este acto se realiza de manera muy estructurada y repetitiva. Esta respuesta positiva está relacionada con el interés y calidad empática del niño con autismo hacia la música, y convierte la terapia en algo agradable para el niño. El binomio canto-percusión activa las regiones cerebrales involucradas en los aspectos visuales, auditivos, motores y representaciones mentales de tales acciones. Esta involucración afecta al lóbulo temporal, las regiones frontal, posterior y media, las cuales se presume son las relacionadas con las neuronas espejo. La zona frontoparietal está relacionada con la parte motora, que según la teoría de las neuronas espejo, se activa no solo cuando ejecutamos la acción, sino cuando la vemos u oímos. Disponen de más información en el artículo “Un nuevo método para facilitar el lenguaje en niños no verbales con autismo”.

Trabajando la comunicación: Usando estimulación electromagnética

Se analizan dos técnicas diferentes: Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) y Transcranial Magnetic Stimulation (TMS – Estimulación Magnética Transcraneal). Son métodos a través del cual la corriente eléctrica de baja intensidad intracraneal se aplica a la corteza cerebral, considerándose estas técnicas como no invasivas. Destacar que son relativamente nuevas y que aun e encuentran en fase de experimentación. Ambas técnicas en pequeños ensayos han reportado resultados positivos, aunque es importante destacar que solo parece ser efectivo en autismo de alto funcionamiento y asperger.

El niño también lleva una banda de electrodo en la sesión Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS). Aquí, el terapeuta PROMPT administra un símbolo físico al sistema vocal-motor del niño, a fin de facilitar la producción de un objetivo del habla, mientras que el electrodo tDCS se aplica una corriente continua a la corteza frontal inferior izquierda.
Foto: Copyright © 2013 McCleery, Elliott, Sampanis and Stefanidou.

Trabajando la comunicación: Intervenciones dirigidas a actividades de sincronización motora

Estos métodos basan la intervención en modelos de juego dirigido. Los objetivos están dirigidos a la comunicación, actividades sociales, interacción con pares y desarrollo del lenguaje. Investigaciones extensas y de gran escala han demostrado que estas intervenciones pueden aumentar las habilidades de lenguaje y comunicación generalizadas y espontáneas (Koegel y Koegel, 2006), mejorar las condiciones sociales y habilidades de juego (Pierce y Schreibman, 1995; Stahmer, 1995), disminuir la conducta inapropiada (Koegel et al., 2005), y mejorar la motivación y el rendimiento académico (Koegel et al., 2010).

Trabajando la comunicación: Early Start Denver Model (ESDM)

El Early Start Denver Model (ESDM) tiene un componente basado también en el juego, pero orientado a la motivación del niño para aumentar las relaciones sociales. La intervención para cada niño se basa en una lista de verificación: Curriculum estructurado, dirigido específicamente a las habilidades basadas en el desarrollo socio-interactivo, habilidades sociales comunicativas, habilidades cognitivas, lenguaje, imitación, habilidades motoras finas y gruesas, habilidades de auto-ayuda, y conductas adaptativas (Rogers y Dawson, 2009). Los estudios llevados a cabo demostraron mejoras significativas en las puntuaciones de la conducta adaptativa y el coeficiente intelectual. 

Trabajando la comunicación: >Intervención de imitación recíproca

El Reciprocal Imitation Training (RIT – Intervención de imitación recíproca) es una intervención desarrollada recientemente cuyos principales objetivos se basan en gestos de acción/imitación en niños con autismo (Ingersoll y Schreibman, 2006). Siguiendo los mismos principios básicos como el Pivotal Response Treatment (PRT) y el ESDM, pero dirigido por el niño e incorpora estrategias de motivación para facilitar la participación y el aprendizaje.

Fue desarrollado sobre la base de que la imitación naturalista de acciones es una herramienta de aprendizaje social crítica que contribuye a los avances en el desarrollo social y cognitivo de los lactantes y niños (Meltzoff y Moore, 1977; Bates et al, 1979;. Fiese, 1990; Uzgiris, 1991; Carpenter et al, 1998;. Charman et al, 2000, 2003;. Stone y Yoder, 2001), y se deteriora de manera significativa en los niños con autismo (Curcio, 1978; Dawson y Adams, 1984; Stone et al. , 1997;. Williams et al, 2004). En esencia, las sesiones de intervención RIT están diseñadas para crear situaciones de toma de turnos en curso mediante el cual el terapeuta y el niño se imitan mutuamente.

Dado el carácter dinámico y eficaz de estos métodos basados en el juego, la acción recíproca y las intervenciones orientadas sincronía, la ESDM y RIT parecen aumentar la sincronía terapeuta-niño y aspectos motóricos y sociales (por ejemplo, la coordinación temporal de los movimientos) y el compromiso social (véase también Landa et . al, 2010). Este aumento de la coordinación motora y compromiso social también puede aumentar la atención social y los mecanismos de resonancia motora (imitación motora inducida) en estos niños.

Niño y terapeuta durante una sesión Reciprocal Imitation Training (RIT). RIT implica que el terapeuta imita las acciones y gestos del niño, así como el modelado de las acciones y gestos apropiadas para el desarrollo de la imitación, en un contexto de juego. El niño se anima a imitar, hasta que se establece la imitación recíproca espontánea regular.
Foto: Copyright © 2013 McCleery, Elliott, Sampanis and Stefanidou.

Conclusiones

Entre los datos aportados por la revisión de los diferentes estudios relacionados cabe destacar que la intervención temprana es básica y fundamental para el desarrollo integral del niño con autismo. Que el lenguaje signado no es una intervención adecuada para potenciar el desarrollo de la comunicación, y que el uso de SAAC es mucho más adecuado y eficaz. Que las diferentes técnicas y metodologías que se están llevando a cabo, presentan un fuerte componente sensoriomotriz, y que los resultados de la combinación entre aspectos sensoriales, motrices y conductuales, mejoran sustancialmente la capacidad de aprendizaje y avances significativos en el área de lenguaje y la comunicación, y por tanto, se mejora de forma sustancial la calidad de la interacción social del niño.

Los resultados de los estudios son muy prometedores en tanto en cuanto nos presentan metodologías efectivas y que generan avances significativos y duraderos. Así mismo, cada vez adquiere más relevancia el hecho de que los problemas motóricos y sensoriales, son parte del problema, pero también de la solución. Y que cada vez más, las técnicas de trabajo se alejan de modelos puramente conductuales, para pasar a ser modelos combinados de intervención.

Bibliografía:

McCleery JP, Elliott NA, Sampanis DS and Stefanidou CA (2013). Motor development and motor resonance difficulties in autism: relevance to early intervention for language and communication skills Frontiers in Integrative Neuroscience

ANEXOS:

Understanding motor resonance. Sebo Uithol, Iris van Rooij, Harold Bekkering, Pim Haselager Social Neuroscience Vol. 6, Iss. 4, 2011

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http://autismodiario.org/2014/08/13/el-desarrollo-del-lenguaje-en-el-autismo-y-su-relacion-con-aspectos-sensoriales-y-motrices/